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江西省申报认定教师资格人员体检表(幼儿园)

时间:2014年04月30日来源:本站原创作者:zhouning点击:
江西省申报认定教师资格人员体检表 姓名 出生 年月 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 户籍所在地 (毕业学校) 联系 电话 既往病史 (本人如实填写) 五 官 科
 

江西省申报认定教师资格人员体检表

 

姓名

 

出生

年月

 

性别

 

婚否

 

民族

 

 

籍贯

 

户籍所在地

(毕业学校)

 

联系

电话

 

既往病史

(本人如实填写)

 

 

 

裸眼视力

矫正视力

矫正

度数

辩色力

 

眼病

 

医师意见

 

 

 

 

 

 

 

签名:

听力

右耳     

 

左耳       

嗅觉

 

鼻及

鼻窦

 

面部

 

咽喉

 

口腔唇腭

 

齿

 

其它

 

 

淋巴

 

脊柱

 

医师意见

 

 

 

 

签名:

四肢

 

关节

 

皮肤

 

颈部

 

其它

 

 

 

营养状况

 

医师意见:

 

 

 

 

 

 

 

 

签名:

   

 

心脏及血管

 

呼吸系统

 

腹部器官

 

神经及精神

 

   

 

妇科检查

 

签名

胸部透视

 

签名

化验检查

 

签名

体检结论

                            负责医师签字:

体检医院

  

  

   

                                    体检医院公章:

      

                                                                      

 

申请幼儿园教师资格人员体检表(增加项目)

姓名

 

性别

 

年龄

 

 

编号

 

民族

 

婚否

 

 

既往史

1.肝炎     2.结核    3.皮肤病   

4. 性传播性疾病     5. 精神病    6.其他     

申请认定教师资格人员签字:              

身份证号

 

化验检查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

 

 

 

淋球菌

 

梅毒螺旋体

 

外阴阴道假丝酵母菌

(念珠菌)

 

其他

 

其他检查

 

检查

结果

 

医生意见

 

医生签名:                             检查单位:

 

体检日期:                                  (检查单位盖章)

备注:1.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指妇科检查项目。

2.胸片检查只限于上岗前及上岗后出现呼吸系统疑似症状者。

3.凡体检合格者,由健康检查单位签发健康合格证。

 

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